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  2008年1月22日
醫療
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周一嶽促落實輸血事故報告建議

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醫院管理局

     醫院管理局公布,屯門醫院1名男病人因輸血感染「螢光假單胞菌」死亡的事件,輸給死者的血液在運送期間,可能被細菌污染;並指出,沒有前線醫護人員需要為事件負責。

 

     食物及�生局局長周一嶽表示,期望醫管局仔細研究報告,盡快落實建議,提高病人護理和服務的水平,保持高國際水平的捐血和輸血服務。

 

     屯門醫院1名52歲男病人王潤泉,1月3日接受輸血後,出現休克、嚴重呼吸困難及血壓驟降。該名病人1月7日凌晨2時16分去世。醫管局隨即成立專家小組調查,由香港大學教授袁國勇擔任主席。

 

     袁國勇今天(1月22日)在記者會上表示,事故屬非常罕見及單一事件,沒有前線醫護人員需要為事件負責。

 

血包受到污染

 

     他表示,小組曾調查運送血包的車輛,在車內存放血包的發泡膠盒中,發現血包上有「倒汗水」,每毫升的水珠有5億粒螢光假單胞菌,估計細菌透過血包可能存在的細微裂縫進入血包,污染血液。

 

     袁國勇表示,小組事後把水珠中的細菌,與死者的血液及血包中的細菌,進行DNA測試,發現細菌的DNA相同。

 

     小組在過去兩周,實地視察多處地方,包括3次到訪紅十字會輸血服務中心,與20名醫護人員,以及輸血服務中心及屯門醫院的行政管理人員會面;以及抽取188個樣本進行微生物測試,並聯絡捐血者進行種菌測試,發現事件與捐血者無關。

 

提出十項建議

 

     他強調,這次事故屬非常罕見及單一事件,有關的捐血中心過去10年,供應超過300萬包血液,只發生這次事件,較國際標準要求每100萬包血只能發生1件事件低,符合國際標準。

 

     袁國勇認為,香港的醫護人員達國際水平,沒有前線醫護人員需要為事件負責。

 

     調查小組提出10項建議,包括運送血液時確保沒有水氣存在、向醫護人員發出清晰輸血指引及推行審核計劃,以及病人在輸血期間出現休克及發燒,可注射1針抗生素。

 

符合國際標準

 

     食物及�生局局長周一嶽表示,期望醫管局仔細研究報告,盡快落實建議,提高病人護理和服務的水平,保持高國際水平的捐血和輸血服務。

 

     周一嶽表示,相信醫管局人員依足工作程序,遵循國際標準和指引,沒有任何疏忽,報告確認他們的服務達到世界水平。

 

     他認為,輸血程序指引沒有大的漏洞,目前最重要的是,確保血包在運送和保存期間,不會有水點凝附在血包上。

 

     周一嶽感謝專家小組的建議,從而提升捐血、血液儲存及運送的水準和安全,以及對輸血反應的臨床管理;並再次向死者家屬致以深切慰問。


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