安全飛行：政府飛行服務隊EC155B1型直升機外貌。（資料圖片）

     民航處今天發表2003年8月26日政府飛行服務隊EC155B1型直升機意外的調查報告；該宗意外導致1名機長及1名空勤員死亡。

     調查報告分析了意外發生的情況，指出意外的可能成因，並向政府飛行服務隊、民航處和有關的個人求救信號儀生產商，提出了9項建議，以提升飛行安全。有關機構完全接受建議。

大部分建議已落實

     政府飛行服務隊表示，接納報告提出有關運作的建議；並表示，已落實執行大部分建議；至其他建議，也會盡快執行。

     已落實的建議，包括實行飛行途中最低高度規限及程序、改善機組人員資源管理訓練、強制規定佩戴頭盔及在換更時引進較長的交接時間等。

     飛行服務隊強調，將不斷改善運作，並依據嚴謹的飛行安全標準，繼續為巿民提供全面的緊急及必須的飛行服務。

     報告也提出了15個包括主動及潛在錯誤的意外原因，主要的原因如下：

機師作出不當決定

•機師作出不當決定，在夜間僅及安全的氣象條件下，以高巡航速度在低空飛越伯公坳；

•機師沒有遵從飛行服務隊最低氣象條件的規定；

•機師沒有遵從飛行服務隊有關夜間經東涌飛行通道和伯公坳的教導和慣常做法；

•機師受任務壓力影響，希望達致飛行服務隊服務承諾；

機組人員警覺鬆懈

•由於兩名機組人員經常一起飛行，加上熟悉失事時的飛行飛行路線，視之為例行任務，故此，兩人均在一定程度上警覺鬆懈；

•飛行服務隊行動手冊內並無訂明夜間傷病者運送任務飛行途中必須遵守的離地面最低高度規限；

•飛行服務隊未有明訂的制度，說明執行任務期間如何主動確定飛行危險和有系統地管理風險；

•相對於飛行服務隊傷病者運送任務的風險水平，機師獲授予的酌情權與其運作需要不成正比。

建議修訂運作程序

     報告提出的9項安全建議，包括：

•飛行服務隊修訂運作程序，訂明夜間傷病者運送任務飛行途中必須遵守離地最低高度的規限；

•飛行服務隊加強機組人員資源管理訓練的成效；

•飛行服務隊訂立明確的制度，說明執行任務期間如何主動確定飛行危險和有系統地管理風險；

•飛行服務隊考慮強制規定執行各項任務的直升機機員佩戴頭盔；

檢討天線接駁設計

•飛行服務隊進行風險評估，以確定空勤員在飛行期間應坐在座椅上和扣好安全帶的時間；

•飛行服務隊更改機組人員值班的時間，讓機師和空勤員在當值前有一段正式批准的時間，可在不急忙的情況下執行其起飛前職務，同時他們毋須在該段時間內飛行；

•有關的個人求救信號儀生產商檢討天線接駁位的設計，以確保裝置在失事後仍可繼續運作；

•民航處檢討1級與2級性能直升機用於公共運輸時配備自動緊急定位發射器之要求；

•民航處檢討有關本地目視飛行交通於應答機操作的現行常規，以助增強搜尋與救援服務的效率。

     意外發生後，總意外調查主任即時根據《香港民航（意外調查）規例》展開調查。

     民航處表示，調查工作的目的是，找出意外原因，以保障人命安全及防止同類意外再次發生，而非把責任歸咎於任何一方。