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  2008年11月20日
醫療事故
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報告倡改善醫院抽取樣本程序

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醫院管理局

     醫院管理局新界東醫院聯網的專家調查小組認為,北區醫院較早前發生的不恰當乳房割除手術事故,在外科病房發生,而醫生和護士均涉及抽取組織的程序;建議改善有關措施,防止同類事件再次發生。

 

     事件涉及1名女病人,在病房進行抽取乳房活組織後,用以盛載活組織樣本的樽內,同時存放�另一名患乳癌女病人的乳房組織,事件導致前者被診斷為患上惡性腫瘤,並接受左邊乳房割除手術。

 

     北區醫院今天(11月20日)公布小組的調查報告建議,抽取活組織程序必須明確指定負責標籤樣本的職員;在完成程序後,樣本必須即時標籤,並應棄置曾被開啟但沒有使用的樣本盛載樽。

 

     小組建議院方考慮選用有密封標記的樣本盛載樽,不可使用封條已損毀的樽;每次只安排1名護士負責協助整個有關程序。

 

     醫護人員必須詳細紀錄為病人進行有關程序及其數據,包括負責進行程序的醫生,成功抽取組織的次數及所抽取組織樣本的總數。

 

     北區醫院表示,接納調查小組報告的建議,並已檢討有關運作程序,及執行和加強改善措施。

 

     調查小組的報告認為,標本樽內同時盛載兩個病人的乳房活組織,是因為醫護人員在病房內為患乳癌女病人抽取乳房活組織期間,用了多於1個標本樽盛載其乳房活組織;而樣本也沒有即時標籤,其中1個標本樽被誤以為未被使用,其後該標本樽被用作盛載其他病人的乳房活組織。


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