伊利沙伯醫院公布，調錯新生嬰兒事事件的成因，涉及多重人為錯誤及潛在系統因素。建議醫院增加員工培訓及指導、審視和改善育嬰室的環境、鼓勵母親參與核實嬰兒身分，並簡化核實嬰兒身分程序。

     醫院管理局九龍中醫院聯網總監熊志添今天（9月18日）公布調錯新生嬰兒事故調查報告時指出，涉及事件的護士，誤把嬰兒放置在另一嬰兒床上，在送至後者的母親餵哺時，沒有按指引核對嬰兒身分。

     熊志添表示，在4周內完成紀律聆訊，提交報告給醫院管理局行政總裁。

     報告指出，有關員工沒有遵守在同一時間只處理1名病人的原則，同時編印兩名嬰兒的腳帶，並交給另一病房員工為嬰兒配戴；病房員工只核對嬰兒床標記卡與腳帶，而並非按指引核對手帶，因而換錯腳帶。

     調查小組認為，這次錯調嬰兒事件，基於多重人為錯誤及潛在系統因素所致，建議醫院增加員工培訓及指導、加強督導及監察、審視和改善育嬰室的環境、鼓勵母親參與核實嬰兒身分，並簡化核實嬰兒身分程序。