東華醫院成立的調查小組表示，錯誤調換病人檢查化驗結果的最有可能原因，是進行老人泌尿科檢查時，兩名病人的診症次序有變，令病人身份標籤被調亂。

     小組建議，化驗樣本使用電腦條碼技術，從而改善化驗樣本樽上病人身份標籤的辨識程序，停止把不同病人的標籤夾附在同一個文件夾，並加強臨床監督及審查機制。

     東華醫院今天（4月30日）公布錯誤調換病人化驗結果事件的調查報告，事件中，兩名男病人在老人泌尿科中心化驗所得的前列腺活組織檢查結果被錯誤調換。

     調查小組認為，導致事故最有可能的原因，是當日進行老人泌尿科檢查時，兩名病人的診症次序有變，令病人身份標籤被調亂。

     當時檢查室內同時擺放多名病人的病歷紀錄，不同病人的標籤按原先編訂的次序，夾附在同一文件夾上；故相信是因該兩名病人的標籤被調換，導致他們的化驗樣本瓶被貼上錯誤的標籤。

     東華醫院接納報告的建議，並已執行及加強改善措施，包括正確處理標本及標籤指引等。