伊利沙伯醫院消毒程序事件調查委員會認為，內部溝通不足是引起事件的最重要原因，而部門管治、系統運作程序及員工溝通的缺漏，也是引致這次員工錯失的原因。有關員工已被訓示和輔導。

     委員會今天（12月4日）呈交事件的調查報告書，建議改善運作程序、搜購其他更適合的用具和消毒容器，以整合消毒用具工序，但須同時重視消毒藥水對員工職業安全和健康的影響。

     報告書也建議，手術室管理層必須提升管治效益及加強部門內員工的溝通；院方須成立獨立工作小組，全面檢討聯網內手術用具消毒指引及有關程序，以提升病人及員工的安全。

     伊利沙伯醫院已接納調查委員會的建議，將盡快落實改善消毒程序的有關措施。

     事緣伊院手術室計劃以Cidex OPA取代沿用的Cidex消毒藥水。由於Cidex OPA可能引致膀胱癌病人過敏反應，故舊有的Cidex繼續用於消毒泌尿科手術用具。

     事發當日，兩個均印有Cidex字樣的盆並排而放，分別盛載消毒泌尿科手術用具的Cidex消毒藥水，和用作浸洗經Cidex消毒後的泌尿科用具的已過濾清水。

     1名護士把已過濾清水誤認為Cidex OPA，並把已清潔但未有消毒的超聲波導引器浸洗其中，以致污染了該盆已過濾清水。其後，其他護士在該盆已被污染的已過濾清水中浸洗泌尿科手術用具。