威爾斯親王醫院藥物事故專責調查委員會表示，錯誤注射化療藥物事件，主要涉及制度問題、教育不足及人為錯誤因素；當中包括藥物標簽不完善，而負責的醫護人員並沒有遵照現行指引，核對藥物來源。

     委員會建議，建立脊髓化療的標準運作程序、醫療人員應作出正式的核對程序，及在注射袋或容器上清晰標明化療藥物長春新鹼（Vincristine）只供靜脈注射。

     調查委員會今天就錯誤注射化療藥物事件發表調查報告。事件涉及1名患血癌的女病人，她6月15日在威爾斯親王醫院接受治療時，經脊髓被注入化療藥物長春新鹼，7月7日離世。

事件涉及三大因素

     委員會成員鄧惠瓊在記者會上表示，這宗不幸事件涉及3大因素，分別是制度問題、教育不足及人為錯誤。

     調查發現，分別用作靜脈及脊髓注射的藥物，當天一起被送往病房；藥物的標簽亦有不完善之處。

     負責注射的醫護人員，並沒有遵照現行指引，核對藥物來源；加上教育不足，令她未能確實知道用作靜脈注射的藥物，如果注入脊髓會致命。

須作正式核對程序

     委員會提出多項改善建議，當中包括：

•建立脊髓化療的標準運作程序，及由曾受專門訓練的腫瘤科職員處理抗癌藥物；

•醫療人員應作出正式的核對程序，並應由接受過癌症化療的護士或醫生進行核對工作；

•脊髓化療只可在沒有儲存其他抗癌藥物的地方進行；

•注射脊髓藥與其他系統的藥物必須在不同時間進行；

•為成年人或年紀較大兒童注射長春新鹼時，應把藥物注入小容量的靜脈注射袋；給予小童用時，應用10 - 20毫升的針筒來進行稀釋；

•應在注射袋或容器上清晰標明，長春新鹼只供靜脈注射，其他途徑注射可導致死亡。

     醫管局質素及安全總監梁�賢表示，接受委員會的調查結果，並會跟進有關建議。

     他指出，事件涉及的醫生，目前已經停止負責臨床工作，總部人事部正調查事件；醫院方面正與病人家屬商討賠償安排。

     威爾斯親王醫院回應報告時表示，接納專責調查委員會於報告內提出的建議；並會進一步檢討專責調查委員會所提出的其他建議，及盡快落實改善措施。

     院方現時繼續停止有關醫護人員的所有臨床職務，並會根據醫院管理局人力資源守則作出跟進。

威院採取即時措施

     在事件發生後，威爾斯親王醫院已即時執行多項措施，包括：

•只能由受訓及專責腫瘤科醫護人員進行處方、準備、配發及注射含細胞毒素的藥物治療；

•使用獨立的處方單以處方靜脈注射的長春新鹼及脊髓注射的化療藥物；

•負責注射脊髓注射化療藥物的臨床醫生必須對有關病人及相關的化療指引熟悉；

•引進1套覆核程序，確保正確注射化療藥物；有關程序須由已接受相關訓練的護理人員或醫生執行；

•使用脊髓注射藥物專用的容器從藥房運送及儲存有關藥物；

•於脊髓注射藥物的容器使用獨立包裝及清晰標籤；

•在不同時段處理脊髓注射程序及其他方式的注射程序；

•以容量少量的注液袋包裝長春新鹼以用於成人及少年；

•在長春新鹼的注液袋及容器上清晰標示警告字句。